站在老齡化進程加速與健康中國戰略縱深推進的交匯點，國民健康需求正發生變革——從“被動治療”向“主動管理”轉變，從基礎醫療向品質就醫升級。
這一背景下，用戶對先進醫藥的核心需求呈現出哪些特征？商業醫療險發展有哪些新趨勢？保險產品如何兼顧自身穩定性與醫藥技術快速迭代之間的矛盾？近日，行業專家、保險機構代表圍繞上述話題展開深入探討。
基本醫保無法完全滿足多樣化需求
目前，我國醫療保障體系以基本醫保為基石，參保規模持續擴大，待遇保障能力增強。截至2024年底，全國基本醫保參保人數達13.26億，參保率穩定在95%左右，覆蓋面進一步擴大。2024年享受醫保門診待遇總人次同比提升37%，次均住院費用超8000元。同時，藥品目錄擴容、支付方式改革、異地就醫結算優化等政策不斷落地，持續夯實保障基礎。
但基本醫保存在一些局限。中國人民大學財政金融學院保險系主任魏麗表示，由于總基金量的限制，為讓基金用到更需要的地方，醫保采取一些控費措施，但這在某種程度上降低了患者的獲得感。
“在需求側，居民健康保障意識持續提升，對創新藥械、高端醫療的需求上升。”魏麗認為，目前很多個性化、多元化的需求是基本醫保無法滿足的，未來健康險應該是至少占半壁江山的產品。
保險業新“國十條”明確提出，提升健康保險服務保障水平。擴大健康保險覆蓋面。將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入保障范圍。推動商業健康保險與健康管理深度融合。
人保健康總精算師溫家振認為，商業健康險應發揮風險分層定價優勢，這是商業保險與基本醫保的重大差異。譬如，積極探索帶病體承保，填補基本醫保外的保障空白，尤其在創新藥械、未納入醫保的新技術領域，可探索以普惠價格提供優質保障。
平安健康險副總經理尹正文提出，商業保險將在多層次醫療保障體系中占據更為重要的地位。保險公司需落實國家部署，基于客戶需求創新產品，完善商保藥品目錄建設；轉變理念，從“保健康人”過渡到“保人健康”，探索慢病、專病保險等。
提升高品質醫療服務可及性
疾病診斷相關分組（DRG）改革后，作為基本醫保的補充，商業醫療險迎來廣闊發展前景。事實上，商業醫療險在我國醫療保障體系中的角色舉足輕重，形成以普惠保險、百萬醫療險、中高端醫療險等為核心的多元產品供給格局。然而需要關注的是，現有商業醫療險產品仍存在一些局限，多數產品將保障范圍限制在普通部、部分疾病、院內藥品，且設置免賠額。
《按病種付費醫療保障經辦管理規程（2025版）》的發布，標志著DRG新規正式實施。同時，隨著重大疾病發病率上升，許多患者在面對重大疾病時，不僅要承受身體上的痛苦，更要為高昂的醫療費用擔憂。推動高端醫療普惠化是商業醫療險發展的新趨勢之一。
目前，市場上包括人保健康、平安健康險等保險公司及螞蟻保等保險中介都在推動中端醫療險發展或百萬醫療險升級迭代，將三甲醫院的國際部、特需部和部分私立醫院以及部分院外創新藥械納入保障范圍，以提升高品質醫療服務的可及性。以“好醫保”為例。6月19日，“好醫保”三款核心產品——好醫保·長期醫療（旗艦版2025）、好醫保·中老年長期醫療（2025版）、好醫保·少兒長期醫療（2025版）完成升級，首次將全國470家三甲醫院的國際部、特需部和部分私立醫院納入保障范圍，并將質子重離子醫院覆蓋從1家擴展到10家，報銷比例達100%。
螞蟻保平臺醫療險負責人周豪杰認為，基本醫保的核心是廣覆蓋，難以顧及如質子重離子治療等前沿高端醫療。商業健康險的補位讓先進醫療方式更便捷地觸及普通百姓，這不僅符合商業保險的發展方向，也是優質醫療資源普惠發展的重要體現。
在不斷升級迭代的同時，維持保險產品穩定性很重要。溫家振表示，如何平衡群眾對新藥械、新技術的需求和維持保險產品長期穩定性是很重要的，尤其現在商業醫療險保障時間越來越長。保險機構要及時回應需求，把一些相對成熟且較新的技術、藥械、療法逐漸納入進來。
（來源： 中國銀行保險報）
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